Presentar un Formulario de Solicitud

Aplicación de Programa de Acceso de IUD

Desert Star Institute for Family Planning, Inc., entiende que a veces las personas enfrentan desafíos financieros, y estamos aqui para ayudar. Nos hemos asociado con Direct Relief, una organización benéfica, para proporcionar dispositivos intrauterinos de Liletta® a pacientes calificados.
  • Nuestro ayudante del programa se pondrá en contacto con usted para examinar su aplicación y determinar su elegibilidad.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Por favor proporcione la información solicitada en las columnas.
    Número de adultos en el hogarNúmero de hijos menores/dependientesNúmero total en el hogar 

  • ¿Tiene seguro médico?

  • Por favor enumere sus ingresos familiares brutos MENSUAL (Ingresos antes de impuestos o deducciones) calculados para todos los miembros del hogar mayores de 19 años

  • Paga, salarios o sueldosPropinasSubsidios por desempleo 
  • Beneficios de Seguro SocialBeneficios de Asistencia Pública (TANF)Incapacidad, compensación a los trabajadores u otro pago por una lesión o enfermedad 
  • Retiro o ventajas de la pensiónPagos de pensión alimenticia o manutención de niñosSeguro o pagos de la anualidad a mí 
  • Interés o dividendos de cuentas de ahorros o inversiones o cualquier retirada de estas cuentasIngresos de alquiler u otros ingresos de un negocioIngresos de regalías, patentes, juegos de azar o ganancias de lotería 

  • Declaración del paciente:

    Certifico que toda la información que he proporcionado para determinar mi elegibilidad de este programa de la donación del producto es completa y correcta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que no puedo solicitar el reembolso de ningún producto de la prescripción recibido a través de este programa de ningún programa de gobierno o asegurador de terceros. Además, acepto notificar a la clínica cualquier cambio en mis ingresos o seguro, u otros factores utilizados para determinar mi estado de elegibilidad en el que reciba el producto donado en el futuro. Autorizo la divulgación de mi Información médica protegida (IMP) para este programa de asistencia al paciente o cualquier tercero retenido para administrar el programa y que pueden auditar mi (IMP) con el propósito de verificar mi elegibilidad.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY