Declaración del paciente:
Certifico que toda la información que he proporcionado para determinar mi elegibilidad de este programa de la donación del producto es completa y correcta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que no puedo solicitar el reembolso de ningún producto de la prescripción recibido a través de este programa de ningún programa de gobierno o asegurador de terceros. Además, acepto notificar a la clínica cualquier cambio en mis ingresos o seguro, u otros factores utilizados para determinar mi estado de elegibilidad en el que reciba el producto donado en el futuro. Autorizo la divulgación de mi Información médica protegida (IMP) para este programa de asistencia al paciente o cualquier tercero retenido para administrar el programa y que pueden auditar mi (IMP) con el propósito de verificar mi elegibilidad.