Presentar un Formulario de Solicitud

Aplicación del Programa de Control de la Natalidad

Desert Star Institute for Family Planning, Inc., entiende que a veces las personas enfrentan desafíos financieros, y estamos aqui para ayudar. Nos hemos asociado con Direct Relief, una organización benéfica, para proporcionar dispositivos intrauterinos de Liletta® a pacientes calificados y también hemos asegurado fondos para compensar el costo del implante Nexplanon®.

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¿Cuál es su método de contacto preferido?*
Nuestro ayudante del programa se pondrá en contacto con usted para examinar su aplicación y determinar su elegibilidad.
¿Cuál es el mejor momento para ponerse en contacto con usted?
Nuestro ayudante del programa se pondrá en contacto con usted para examinar su aplicación y determinar su elegibilidad.
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Información del hogar*
Por favor proporcione la información solicitada en las columnas.
Número de adultos en el hogar
Número de hijos menores/dependientes
Número total en el hogar
 

¿Tiene seguro médico?

Seguro médico privado o asegurado a través de Empleador*
Medicare*
AHCCCS (Medicaid)*
VA (Veterano)*
No asegurado*

Por favor enumere sus ingresos familiares brutos MENSUAL (Ingresos antes de impuestos o deducciones) calculados para todos los miembros del hogar mayores de 19 años

Paga, salarios o sueldos
Propinas
Subsidios por desempleo
 
Beneficios de Seguro Social
Beneficios de Asistencia Pública (TANF)
Incapacidad, compensación a los trabajadores u otro pago por una lesión o enfermedad
 
Retiro o ventajas de la pensión
Pagos de pensión alimenticia o manutención de niños
Seguro o pagos de la anualidad a mí
 
Interés o dividendos de cuentas de ahorros o inversiones o cualquier retirada de estas cuentas
Ingresos de alquiler u otros ingresos de un negocio
Ingresos de regalías, patentes, juegos de azar o ganancias de lotería
 

Declaración del paciente:

Certifico que toda la información que he proporcionado para determinar mi elegibilidad de este programa de la donación del producto es completa y correcta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que no puedo solicitar el reembolso de ningún producto de la prescripción recibido a través de este programa de ningún programa de gobierno o asegurador de terceros. Además, acepto notificar a la clínica cualquier cambio en mis ingresos o seguro, u otros factores utilizados para determinar mi estado de elegibilidad en el que reciba el producto donado en el futuro. Autorizo la divulgación de mi Información médica protegida (IMP) para este programa de asistencia al paciente o cualquier tercero retenido para administrar el programa y que pueden auditar mi (IMP) con el propósito de verificar mi elegibilidad.
Nombre*
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